为进一步深入社区、融入家庭，为出院后的患者提供更加便捷、舒适及全面的护理服务。护理部组织内分泌科、心内科、呼吸科、社区办等科室参加了“延续护理—慢病管理”工作会。就开展的延续护理措施做了进一步的梳理。

一、启动慢病关爱项目

针对出院病人专门发放《患者出院健康教育卡》及相关健康教育手册，并邀请患者参加不定期的讲座，义诊等活动。为出院患者提供疾病防治知识，用药指导及健康管理。

二、医院社区联动

以医院为中心，联系周围多个社区建立医院社区联动网络体系。定期派人到社区医院，为有需求的患者进行健康教育；患者出院后由社区医院追踪护理，建立护理档案，医院据此进行调整或指导，不但满足社区专业技术人员的培养，也有利于患者出院后健康需求和延续性护理的开展。

三、多种途径开展随访工作  

护士对患者进行电话，微信，现场咨询、自主研发的手机APP等方式跟踪随诊，了解患者的病情及用药情况，做好疾病的远程管理与指导。

四、开展护理专家门诊

在设有伤口造口门诊、PICC导管维护门诊、母乳喂养咨询门诊的基础上，拟再建立心血管疾病护理门诊，为患者建立更便捷、专业的护理服务。

会后，社区办王琼主任及护理部姚倩主任就下一步延续护理工作开展做了工作安排和指导。